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Le PBVE, une rééducation urgente…Le Pied Bot Varus Équin est une malformation congénitale responsable de déformations impressionnantes du pied et pourtant le nouveau-né ne ressent aucune douleur liée à cette affection. Durant les deux premiers mois, ce tout petit pied est encore très malléable. Le kinésithérapeute va en profiter pour réduire au mieux les déviations initiales du pied et le plus tôt sera le mieux. La rééducation débutera au plus tard dans les quelques jours qui suivent la naissance. Le traitement par rééducation dit « traitement fonctionnel » un relatif consensus…C’est le mode de traitement le plus utilisé en France. Parmi les équipes hospitalières qui se sont intéressées à la rééducation du PBVE, les principes ne varient guère d’une école à l’autre. On retrouve les constantes suivantes :
C’est peut-être sur le matériel de contention entre les séances (voir le chapitre concerné) que les avis divergent le plus : certaines équipes utilisent plus systématiquement les attèles cruro-pédieuses, d’autres emploient après la séance une attelle motorisée pour entretenir les mouvements effectués durant les soins. (beaucoup utilisée dans le Sud de la France) Peu de différence entre les équipes… mais une préférence …Les principes développés par Monsieur André GUILLAUME à l’hôpital Robert Debré de Paris sont particulièrement séduisants. Il faut dire que M. Guillaume a consacré toute sa carrière de kinésithérapeute à s’occuper des enfants porteurs de cette affection. Il a été l’initiateur du traitement fonctionnel actuel. Son article « La nouvelle approche du traitement du PBVE » de 1980 est toujours d’actualité. Il est sans doute le premier à avoir :
L’opération … n’est pas une fatalité…Les résultats du traitement fonctionnel apparaissent comme sensiblement
les mêmes dans les différentes publications. Pour une sévérité moyenne du
pied bot, la nécessité d’une intervention chirurgicale de complément est
d’environ 50 % (*). Ce chiffre varie proportionnellement avec la sévérité du
pied bot. Le chirurgien doit être un orthopédiste spécialisé en pédiatrie.
Encore faut-il qu'il opère régulièrement.. Peut-on comparer la maîtrise
d'un chirurgien qui traite 20 ou 30 PBVE par an à celle de celui qui en opère
un ou deux ! La chirurgie du PBVE est considérée par beaucoup comme étant
la plus délicate de l'orthopédie pédiatrique. Les grands services
hospitaliers pédiatriques de la région parisienne restent cependant des
valeurs sures. Il existe même quelques consultations spécialisées. * : Les pourcentages opératoires s’entendent, évidemment, avec une rééducation bien conduite. Un kinésithérapeute averti…En effet, s’il y a un point qui est toujours mis en avant quels que soient les avis, c’est bien la qualité du kinésithérapeute. On profite en début de traitement de la malléabilité des tissus, oui mais avec le temps, cette capacité à se laisser assouplir diminue rapidement. Nous devons poursuivre le traitement pendant plusieurs mois, mais la possibilité de correction du pied sur un enfant de 5/6 mois est nettement moindre. Il est donc impératif de ne pas se tromper de praticien. La recherche du kiné formé au traitement n’est pas facile. Souvent les services hospitaliers ont une liste de praticiens avec lesquels ils travaillent. Deux solutions s'offrent à vous :
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Les critères de gravité du PBVE, la réductibilité…Les critères sont complexes. A la naissance, le principal signe d’évaluation de cette gravité est basé sur la possibilité de réduire manuellement, et de façon plus ou moins importante les déformations du pied pour en mesurer l’équin résiduel. La morphologie du pied a également une grande importance. Un pied long et fin avec des muscles plus contracturés que fibrosés et des sillons peu marqués est plus facile à traiter qu’un pied court, un peu gras avec des muscles fibrosés et des sillons profonds, témoins d’adhérences et de rétractions beaucoup plus difficiles à faire céder. Les difficultés du traitement :
Ce sont d’abord les énormes contraintes de temps. Les parents ont peu de répit puisque, à peine sortis de la maternité, ils emmènent leur enfant en rééducation d’abord, 6 jours sur 7 pour les deux premiers mois puis 5 jours sur 7. Ce rythme va se poursuivre durant toute la première année. Quand ce jeune patient va se mettre debout et marcher, le rythme des séances va progressivement diminuer et tomber à deux puis à une fois par semaine après son deuxième anniversaire. A la naissance, la déformation du pied est toujours impressionnante mais les progrès au début sont très rapides et le pied reprend une morphologie «habituelle» en quelques semaines. Pour autant, le traitement n’est pas fini, il persiste de nombreux défauts moins visibles. Après six mois de rééducation, les progrès sont moins sensibles et la lassitude pourrait facilement s’installer surtout si se profile un complément chirurgical. L’arrêt de la rééducation de façon prématurée se solde par une intervention chirurgicale, souvent, dans de mauvaises conditions. Le pied de l’enfant grandit très vite ; les structures rétractées ont, malgré les manipulations, de grandes difficultés à s’adapter à la croissance osseuse. C’est ce qui explique qu’il faut continuellement répéter les étirements. La durée des séances représente également une contrainte. Avec le temps, les séances sont plus courtes, mais pour un nourrisson calme voire endormi, il ne faut pas hésiter à prendre son temps. En début de traitement, bloquer un rendez-vous de ¾ d’heure pour un enfant avec un seul pied atteint n’est pas de trop. Quand l’atteinte est bilatérale, le temps consacré à chaque pied est souvent moindre mais au total, une bonne heure est nécessaire.
Pour lui aussi un lourd investissement de temps. Une "grosse motivation" est indispensable. L’autre difficulté est d’ordre technique. Le pied du nouveau-né reste fragile et une excellente formation pédiatrique est nécessaire. L’expérience s’acquiert très lentement. Installation : calme et confort…Le nourrisson est installé dans une pièce calme (pas de téléphone…), sur la table de rééducation, la tête et le haut du corps sont légèrement surélevés. Il faut souligner l’importance du sommeil. Si le petit patient dort, c’est la situation idéale car le sommeil permet un meilleur relâchement musculaire et facilite grandement le travail du kinésithérapeute. Dans les premières semaines de vie, nous sommes aidés par sa capacité naturelle à dormir. Pour les plus « dynamiques » nous pouvons favoriser cet état. Un enfant propre, repu, avec des horaires de séances réguliers, est plus sensible aux « bras de Morphée ». Enfin il y a toujours les « insomniaques » pour lesquels on se contentera d’un éveil le plus calme possible. La présence durant toute la séance de l’un des parents pourra faire la différence par ses paroles douces et rassurantes. Objectifs : avancer pas à pas… Réduire au mieux les déformations initiales du pied et rechercher
progressivement la flexion dorsale pour le rendre fonctionnel. Il s’agit de corriger la déviation en dedans de l’avant-pied. (voir mécanique du pied bot) . Le travail de l’avant-pied est une étape essentielle du traitement. Ces manœuvres seront effectuées à toutes les séances et sont très bien supportées par notre petit patient.
Quand nous avons obtenu un alignement partiel de l’avant-pied (sur une ou plusieurs séances) nous pouvons travailler l’arrière pied pour faire bouger le calcanéus. Ce sont des mouvements minimes.
A force d’alterner les techniques sur l’avant et l’arrière pied, les blocages vont peu à peu céder. Le mouvement combiné de la réintégration du talus ( comme on ferme un tiroir) et de l’abaissement du calcanéus (le talon ) va pouvoir être recherché. On terminera par une stimulation des muscles qui relèvent le pied vers l’extérieur (les péroniers) en tapotant ou en grattant le bord externe du pied
Maintien
du pied entre les séances : le juste milieu… et savoir reculer… A l’issue des manipulations, il faut songer à conserver au mieux les gains d’amplitude des mouvements obtenus durant la séance. Pour cela, nous plaçons un moyen de contention plus ou moins souple en attendant la prochaine séance. C’est le complément indispensable aux manipulations de la séance. C’est un choix souvent difficile. Si la contention est trop sévère l’enfant va se défendre en crispant son pied et le rééducateur aura l’impression de ne plus progresser dans le traitement. Il faut savoir, alors, reculer en adoptant une contention plus souple plutôt qu’encourager la défense de l’enfant. Ces réactions ne sont pas faciles à déceler et doivent être recherchées systématiquement par le kinésithérapeute. Il s’agit de maintenir et non de corriger davantage ce qui a été fait durant la séance. Nous avons à notre disposition différents moyens de contentions :
L’attelle est confectionnée avec un plastique médical thermo-formable. Elle est réalisée généralement à l’hôpital où se trouve la consultation spécialisée, mais le kinésithérapeute de ville, s’il est bien formé, est apte à les réaliser lui-même. Cette attelle a l’énorme avantage, par rapport à une gouttière plâtrée, d’être très légère et facilement modifiable. Elles sera refaite en fonction de la croissance du pied et de ses progrès. Le choix de tel ou tel matériel de contention est fait en fonction de l’âge du petit patient, du stade de correction du pied, et surtout de ses réactions de défense vis-à-vis de la contention. En règle générale :
La nuit, notre petit patient devra, par contre, continuer le port d’une attelle pendant plusieurs années. C’est le meilleur moyen de prévenir les troubles de croissance. (voir article sur l'orthopédiste). La nuit, le pied n’est plus en appui et sa croissance s’en trouve facilitée ; il est alors important de la guider par une attelle. 3 - Surveillance et Résultats : Quelques points de repères : Aller le plus vite possible… Le temps nous est
compté ; plus il passe et plus les corrections sont difficiles car les tissus
ont «vieilli» d’autant, et se
rigidifient. Au 3ème mois, si le pied n’est pas trop complexe, si l’enfant ne s’est pas trop défendu, si… Au cours du troisième
mois, l’idéal est de retrouver en fin de séance (à chaud) une flexion
dorsale égale au moins à 0°. (voir mécanique du pied) Passé ce délai, si
les défauts sont trop importants, il sera fort peu probable d’arriver à
les corriger complètement. Entre 6 et 9 mois, il faut encore attendre… Il y a trois catégories d’enfants :
C’est
la catégorie où les enfants ont très bien réagi à la rééducation. Le
pied est bien droit. La flexion dorsale est positive de quelques degrés. Les
muscles releveurs du pied sont actifs. L’os du talon (le calcanéus) n’est
pas complètement descendu mais le pied est dit fonctionnel. La marche et la
poursuite des séances devraient achever de réduire les petits défauts
résiduels. Il n’y aura pas, en principe, de recours à la chirurgie
Pour la deuxième
catégorie, les enfants sont juste bien. La flexion ne dépasse pas 0° et
les autres critères sont un peu limite.
Pour la troisième
catégorie, il persiste à ce stade encore de gros défaut et en particulier
un équin irréductible. Le kinésithérapeute a souvent la sensation de
stagner et de «perdre la main» Néanmoins il ne faut pas céder à la
tentation de tout arrêter en attendant l’opération car l’objectif est d’amener
l’enfant le mieux corrigé possible à l’âge de la chirurgie. (voir page l’orthopédiste) Entre 10 et 12 mois... C’est l’heure d’aller skier… L’enfant se tient debout et la marche est toute proche, c’est le moment de compléter les séances par l’installation durant une quinzaine de minutes de l’enfant sur des planchettes et de l’aider à se déplacer afin d’induire un meilleur travail des muscles servant à mettre le pied vers l’extérieur.
Les années passent et le bilan des possibilités
fonctionnelles de l’enfant s’affine… Ces questions permettent de guider le traitement, mais dans la grande majorité des cas les réponses sont favorables. Rééducation post-opératoire : Encore nécessaire…La rééducation doit reprendre après l’ablation du
plâtre. Le chirurgien a libéré les tissus rétractés permettant au pied de
retrouver une bonne position, cependant les cicatrices, que ce soit sur la
peau ou sur les tissus plus profonds, ont besoin d’être à nouveau
assouplies. Les modalités de la rééducation avant l’opération sont
reprises mais nous insistons beaucoup plus sur le travail des muscles les plus
faibles. Le rythme des séances va rapidement diminuer. L’enfant est en âge
de marcher et cette activité sera la meilleure auto-rééducation. Les
attelles nocturnes sont poursuivies.
BIBLIOGRAPHIE : Pour en savoir plus, et même beaucoup plus ... bien que tous ces ouvrages soient destinés en priorité aux professionnels de la rééducation. - Monographie du Groupe d'Études en Orthopédie Pédiatrique (GEOP) - Éditions Sauramps médical mars 2001. (Des articles très complets, pas seulement sur le Pied Bot. Chaque article est fait par un auteur différent.) -André Guillaume : Nouvelle approche du traitement masso-kinésithérapique des différentes malformations du pied du nouveau-né. Revue Kinésithérapie Scientifique No 181 Juin 1980. (Excellent article, toujours d'actualité, les manœuvres de correction sont très bien décrites) -Journée d’orthopédie pédiatrique hôpital Robert Debré : Le Pied Bot Varus Équin actualités thérapeutiques 21 Janvier 1993. -A. Burger-Wagner : Rééducation en orthopédie pédiatrique. -Blandine Calais-Germain : Anatomie par le mouvement. (Ouvrage accessible à tous, une base indispensable pour comprendre facilement l'anatomie.) - Dr J.B. Lambert - interview du PR Seringe : "Pied bot varus équin congénital" - Journal "Le Généraliste", Numéro 2085, 19/01/2001 - Chedeville, Courties, Delaby : La rééducation du pied chez l'enfant. Où en sommes nous ? - Revue Kinésithérapie Scientifique N° 403, septembre 2000. (A le mérite d'être un article de consensus entre ces trois équipes parisiennes) - J.P. Delaby : "L'appareillage dans le traitement du PBVE" - numéro 401, juin 2000. - Dr Souchet, J.P. Delaby : Cassette vidéo - "Traitement du Pied Bot Varus Équin : les techniques" Disponible à l'Hôpital R. Debré - Paris 75019 - Service de rééducation, demander J.P. Delaby. (Reprise et amélioration de l'ancienne vidéo proposée par le PR Bensahel et M. Guillaume.) En conclusion, l'article de M. Guillaume et la cassette vidéo, complétés par quelques heures sur le terrain en compagnie d'un confrère expérimenté, donnerait une bonne base de formation pour les kinésithérapeutes intéressés. Il existe également des stages dans les hôpitaux parisiens, autant sur Robert Debré que sur Saint Vincent de Paul. | |||||||||||||||||
Dernière modification : 02 août 2001
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