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La consultation anténatale, son rôle
La consultation postnatale avec le médecin orthopédiste
Les examens complémentaires
Évaluation des malformations à la naissance
Surveillance de l'évolution
Évolution au cours de la croissance
Les traitements
La chirurgie
Quels critères pour opérer ?
L'intervention
Protocole de l'intervention
Les récidives
Les séquelles

• La consultation anténatale, son rôle :

Malgré la découverte à l’échographie de cette anomalie, la consultation anténatale avec un orthopédiste pédiatrique est rarement réalisée. En effet, dans la plupart des cas, la consultation anténatale a pour but de discuter d'une éventuelle interruption de grossesse or ce problème ne se pose pas dans le cas d'un diagnostic de pied bot isolé. Il est cependant souhaitable que les parents dont l'enfant doit être porteur de cette affection puisse avoir une consultation avec un chirurgien spécialisé. Cette consultation permet de montrer des photos, d’expliquer que si la lésion est isolée la marche se fera à l'âge normal et avec des chaussures normales.

Il est important, à ce moment d'informer les parents du temps nécessaire à la réalisation de la rééducation. Ils peuvent en effet avoir besoin d'organiser leur vie professionnelle et familiale en ce sens. A l’hôpital Robert Debré, au cours de la consultation avec le chirurgien, les parents vont dans le service de rééducation. Ils peuvent ainsi rencontrer des kinésithérapeutes, voir des enfants porteurs de cette malformation et discuter avec leurs parents.

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• La consultation post-natale avec le médecin orthopédiste :

Cette consultation va permettre au médecin spécialiste d’établir un bilan, c'est-à-dire une description des déformations. Il permet d'orienter le traitement. Le médecin manipule le pied, mobilise les articulations et stimule les muscles. Cet examen permet de confirmer le diagnostic.

Dans le PBVE les déformations ne sont que partiellement réductibles et à aucun moment de l’examen, le pied ne peut être remis dans une position normale. Cet examen doit être complété par un examen clinique des hanches et de la colonne vertébrale. A la fin de ce bilan il est souvent possible d'éliminer une malformation siégeant à un autre endroit.

Il est important de souligner que tous les médecins qui examinent l’enfant, le médecin qui pratique l’échographie anténatale, le pédiatre, le chirurgien, le radiologue, essaient le plus possible de s’assurer du caractère isolé de ce PBVE. Cependant, le caractère idiopathique du pied bot ne sera réellement confirmé qu'au fil des années. En effet, des pieds bots qui semblent à la naissance, isolés, peuvent présenter ultérieurement une évolution avec des récidives qui font craindre une origine neurologique.

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• Les examens complémentaires :

Des radiographies des pieds sont réalisées. Elles sont faites de face et de profil en maintenant le pied dans la position maximum de correction.

Sont également réalisées des radiographies de la colonne vertébrale, une échographie médullaire et une échographie des hanches à l’âge d’un mois. (Il est classique de décrire une association entre la déformation des pieds et une instabilité de hanche.) Là encore, les examens de la colonne vertébrale et des hanches sont faits pour essayer le plus possible de dépister ou d'éliminer une malformation associée.  

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• Évaluation des malformations à la naissance :

Chacune des déformations est mesurée en degrés : Il est noté la déformation spontanée sans toucher au pied, et la déformation après manipulations, c’est à dire celle que l'on obtient quand on essaie de redresser le pied. On peut donc décrire le degré de réductibilité témoin de la souplesse articulaire et la déformation résiduelle témoin des rétractions musculaires ou articulaires.

Les déformations principales du pied bot sont :

Le varus (la plante du pied regarde en dedans). 

L'équin (la plante du pied regarde en arrière et il est impossible de relever le pied vers la partie antérieure de la  jambe). 

La rotation et l’adduction, ces déformations tournent le pied vers l’intérieur comme quand on marche les pieds en dedans. 

Toute ces déformations se combinent entre elles à des degrés diverses pour former des pieds bots plus ou moins sévères. A la naissance on précise également s'il existe des anomalies de la peau. On note la présence de sillons plus ou moins importants. Ils sont les témoins de la rétraction des tissus plus profonds. La malléole interne est souvent difficile à palper, alors qu’elle est, d’habitude, saillante sous la peau.

Enfin, l'examinateur stimule les muscles pour rechercher une faiblesse des muscles releveurs du pied. Les muscles qui verrouillent la position du pied bot sont rétractés et souvent hypertoniques alors que les muscles qui font le mouvement contraire ont été distendus et leur contraction est souvent inefficace surtout dans les premières semaines. Par la suite, grâce à la rééducation, ils reprennent de la force mais il persiste longtemps un déséquilibre des forces qui explique en partie les troubles de croissance à l’origine de certaines récidives.  

A la fin de cette consultation, le médecin explique le traitement aux parents. Il insiste sur l'importance d'une rééducation très bien réalisée. Enfin, il évoque la possibilité de devoir pratiquer une intervention chirurgicale dans les années à venir.  

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• Surveillance de l'évolution :

Une autre consultation est effectuée à l'âge de 1 mois de façon à analyser les résultats des examens complémentaires demandés au moment de la première consultation. A cette occasion, il est également possible d'observer la qualité de la réduction puisque le traitement  kinésithérapique est déjà commencé. L'évolution dans le premier mois est souvent très spectaculaire. Le pied est presque correctement aligné et c'est un examen clinique approfondi qui permettra de constater qu'une partie des déformations, en particulier l'équin, persistent. Les consultations sont renouvelées tous les trois mois jusqu'à l'âge de dix-huit mois. Ensuite, si l'évolution est favorable elles sont espacées tous les six mois puis tous les ans.

Une surveillance clinique et radiographique est indispensable jusqu'à la fin de la croissance. En effet, c’est à l’âge de six ans et ensuite au moment de la puberté qu’un certain nombre de pieds bots qui jusque-là présentaient un bon résultat peuvent récidiver. Ces récidives sont souvent en rapport avec un petit trouble de croissance augmenté ou créé par un déséquilibre de force entre les différents muscles du pied.  

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• Évolution au cours de la croissance :

Grâce à la rééducation, l'évolution est souvent très importante dans les trois premiers mois. Elle est en général beaucoup plus ralentie entre 3 et 9 mois. Cependant, il est toujours très important de poursuivre les manipulations de façon à maintenir les acquis. En effet, à la différence de l'adulte pour lequel les os et les articulations ont leurs tailles définitives, chez les enfants, le pied va augmenter en longueur et en épaisseur. Un petit trouble de la vitesse de croissance d'un des deux côtés du pied risquent de se dévoiler au moment des poussées de croissance. Ces troubles de croissance imposent une surveillance attentive pour les rechercher. Ils expliquent également la raison pour laquelle la rééducation  ne doit pas être relâchée et le port d'appareils de nuit presque toujours nécessaires les deux premières années.

Ensuite, au moment de l'acquisition de la marche, certaines petites déformations résiduelles peuvent se réduire spontanément sous l’effet des mobilisations induites par la marche. Par contre, des déformations plus importantes risquent de s'aggraver imposant une intervention chirurgicale. Après l'âge de deux ans, un pied qui n'a pas été opéré, s'il est bien mobile, bien aligné, à peu de risques de nécessiter une intervention chirurgicale.

Que le pied ait été opéré ou non, après l'acquisition de la marche, la fonction du pied permet de parfaire les résultats. Actuellement, si elle est nécessaire, une intervention chirurgicale est réalisée entre l’âge de un et deux ans.  

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• Les traitements :

Actuellement, dans le monde, deux techniques sont proposées pour le traitement du pied bot. La première, décrite par le professeur PONSETI aux États-Unis consiste en la réalisation de plâtres. Ces plâtres cruro-pédieux (ils enferment la « jambe », de la cuisse jusqu’au bout du pied ) sont réalisés tous les huit jours. Ils sont faits en position de correction progressive. Au décours de ce traitement, une petite intervention est souvent réalisée, qui consiste à allonger  par une petite incision le tendon d'Achille.

Cette technique très répandue aux États-Unis est en partie due au contexte socio-économique car elle est très intéressante sur le plan financier. On peut également noter un avantage certain lorsqu’il y a un éloignement géographique important, difficile à gérer pour les soins quotidiens que requiert le traitement fonctionnel. Ce traitement entièrement effectué par plâtres successifs est peu pratiqué en France, mais certaines équipes réaliseraient dans un premier temps des plâtres puis commenceraient la rééducation. 

L'autre technique, (le traitement fonctionnel), globalement la plus utilisée en France consiste en une rééducation immédiate dès les premiers jours. C’est celle-ci que nous préconisons à l’hôpital Robert Debré et que nous décrivons ici. Elle a été développée en France par le Professeur  H. BENSAHEL (chirurgien) et Monsieur A. GUILLAUME (kinésithérapeute). Le principe de cette rééducation est de manipuler doucement le pied pour l’assouplir et de l'immobiliser de façon souple afin de ne pas déclencher une réaction de défense de la part du pied.

Après la naissance, le plus important est de débuter la rééducation le plus rapidement possible. Ce traitement doit être entrepris, si ce n’est le premier jour, au plus tard, à la sortie de la maternité. Il faut dans le même temps, avoir une  consultation spécialisée en orthopédie pédiatrique.  

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• La chirurgie : 

Actuellement, elle est réalisée, si nécessaire, entre l’âge de un et deux ans. Cette période n'a pas été fixée au hasard. Il y a quinze ans des tentatives d'intervention chirurgicale précoce, avant l'âge de trois mois, ont permis de mettre en évidence les immenses difficultés d'une intervention sur ce petit pied très immature. Le grand nombre de récidives a imposé l'arrêt de ces interventions précoces.

Dans les années qui ont suivi, les interventions ont été réalisées lorsque la rééducation ou la succession des plâtres ne permettaient pas d'obtenir une amélioration satisfaisante des déformations. Certains pieds ont alors été opérés à quatre, six ou huit mois. De nouveau, les résultats ne semblaient pas suffisamment performants. En effet un nombre important de pieds opérés longtemps avant l'acquisition de la marche peuvent présenter des récidives dès l'âge de deux ans nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale toujours très difficile à réaliser.

C'est pour cela qu’actuellement  nous préférons réaliser cette intervention sur des enfants qui se tiennent debout et esquissent leurs premiers pas. L'objectif est d'obtenir une acquisition très rapide de la marche après l’ablation des plâtres réalisée lors de l'intervention.  

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• Quels critères pour opérer ? :

Un pied fonctionnel, est un pied qui repose à plat sur le sol et dont la flexion dorsale est au-moins de quelques degrés. Par contre, lorsque l'enfant se tient debout, si l'appui se fait sur le bord externe de son pied, il ne pourra pas dérouler correctement son pas et risque de déformer de nouveau son pied. Si l’enfant n’appuie pas correctement son talon sur le sol, il risque de déformer le milieu de son pied. Si ces défauts persistent, le pied n’est pas fonctionnel. Il devient donc indispensable de pratiquer une intervention chirurgicale pour remettre ce pied dans une position normale de façon à permettre à l'enfant de marcher avec un pied à plat et qu’il puisse mobiliser sa cheville à chaque pas.  

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• L'intervention chirurgicale :

C’est une intervention qui libère les tensions et rétractions des tissus mous (tendons, aponévroses, ligaments, capsules articulaires ). A aucun moment le chirurgien ne touche aux  os proprement dits avec son bistouri. Nous réalisons une ouverture de la peau horizontale sur toute la face interne du pied, de la base du gros orteil jusqu’au tendon d’Achille.

Le chirurgien allonge les parties rétractées et sectionne les brides de fibrose, de façon à pouvoir aligner le pied. A la fin de l'intervention, le pied doit pouvoir être mis à angle droit sous la jambe et il ne doit pas persister de déformation. Le chirurgien doit cependant prendre garde à ne pas trop corriger le pied, ce qui entraînerait des déformations inverses.

Suture et broches
 en fin d'intervention

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• Protocole de l’intervention :

Si les deux pieds doivent être opérés, l'intervention est réalisée, sous anesthésie générale, les deux côtés, le même jour . En fin d’intervention, le pied est immobilisé par deux broches, dont l'une est enlevée huit jours après l'opération. Le pied est alors enfermé dans un plâtre pour cinq semaines pour permettre la consolidation. La cicatrice peut donc être vérifiée avant d'enfermer le pied. Des médicaments sont donnés de façon suffisante après l’intervention, dans les premiers jours, pour éviter les douleurs postopératoires. L'enfant peut rentrer à la maison trois à quatre jours après l'intervention. Au bout de cinq semaines, on enlève le plâtre et on retire la dernière broche. Le changement de plâtres ou l'ablation des broches est en général fait en hospitalisation de jour. La chirurgie sur les pieds bots a bien évolué. La qualité de la rééducation avant l'intervention chirurgicale et la précision des gestes réalisés ont diminué l'importance de cette intervention. Au fil des années, la cicatrice est devenue plus petite. Actuellement, elle ne remonte plus sur le triceps (mollet).  

Ces évolutions ont permis d'obtenir des hospitalisations plus courtes et des douleurs postopératoires moins importantes. On peut également espérer que des gestes moins importants à l'intérieur du pied permettent grâce à la rééducation postopératoire que le pied devienne relativement plus mobile.  

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• Les récidives :

Une récidive est la réapparition de déformations malgré un pied qui a été correctement aligné par la rééducation ou la chirurgie. Celles-ci sont toujours très difficile à expliquer et à comprendre. Le taux de récidives varie en fonction des équipes et des pays entre 10 % et 30 %.  Certains pieds récidivent car les tissus restent très fibreux et raides, d'autres, car il persiste des anomalies des muscles qui orientent mal le pied et aggravent les troubles de croissance.Leur traitement est toujours très difficile et commence souvent par la reprise de la rééducation et par des attelles. Si la récidive ne peut pas être maîtrisée, alors, d'autres interventions devront être réalisées.  

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• Les séquelles :

De façon constante, lorsque le pied bot est unilatéral il existe toujours une atrophie de celui-ci par rapport à l'autre côté Un ancien pied bot est plus petit (une pointure) et étroit qu’un pied normale. Le mollet est plus fin et possède moins de force. Il existe toujours un peu trop de peau au niveau de la partie externe de la cheville.

Séquelle fréquente : l’articulation tibio-tarsienne (cheville) est souvent moins mobile.

Séquelles plus rares : le pied peut être très raide avec persistance de quelques déformations.

Enfin il arrive qu’à l'âge adulte ces pieds, même s’ils permettent un chaussage normal, soient douloureux après des exercices physiques importants.